様式第１号（第6条関係）
※第　　　号
保育所入所申込書

東京都三宅島三宅村長　様
年　　月　　日

保護者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
　保育所への入所につき、次のとおり申込みます。
フリガナ
入所児童		生　年　月　日	性　別	備　考	
		　　　年　　月　　日	男・女		
入所を希望する
保育所名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　保育園	
保育の実施を
希望する期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
保育の実施を
必要とする理由	両親等：（　　）・（　　）	

　入所児童の家庭の状況
区分	氏　名	続　柄	生　年　月　日	性　別	職　業	備　考	
児童の世帯員		世帯主	　　　．　．	男・女			
			　　　．　．	男・女			
			　　　．　．	男・女			
			　　　．　．	男・女			
			　　　．　．	男・女			
			　　　．　．	男・女			

※村記入欄	保育の実施の要否	実施期間	保育の実施基準番号	
	要・否
　（理由）

　　　　　年　　月　　日承諾	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	両親等：（　　）・（　　）	
		入所保育所	保育園	
		備考		
○裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は記入する必要がありません。
○字は楷書ではっきりと書いてください。
記入上の注意
　この入所申込みは、保護者が次の点に注意し記入のうえ三宅村役場福祉健康課又は入所を希望する保育所に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。

1　「入所児童」の欄は、「氏名」にフリガナを記入し、「性別」の欄は該当するものを〇で囲んでください。
2　「入所を希望する保育所名」は希望する保育所名を記入してください。
3　「保育の実施を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの、保育を必要とする期間の範囲内で記入してください。
4　保育所へ入所できる基準は次の表に掲げるような場合で、かつ、両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます。「保育の実施を必要とする理由」の欄については、(　)内に両親(両親と別居している場合には、現在児童の面倒を実際にみている者)が下の表の(1)から(11)までに掲げるいずれの場合に該当するかを判断して、その該当する番号を全て記入し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入してください。
5　「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親(同居・別居の別を「備考」に記入してください)及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」の欄は、該当するものを〇で囲んでください。また、世帯員の中で入所児童の他に保育所に入所している者がいる場合は、当該保育所名を「備考」に記入してください。
6　保育所への入所については、
　・保育所へ入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
　・希望者が多数いるため保育所へ入所できない場合
　・保育所へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期間の希望に添えない場合
がありますから、あらかじめご承知ください。

保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できる児童は、保護者が以下に掲げる各号のいずれかに該当する場合。
（1）1月あたりの就労時間が64時間以上の労働に従事していること
（2）妊娠中であるか、又は出産後間がないこと
（3）疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること
（4）同居の親族（長期入院している親族を含む）を常時介護又は看護していること
（5）震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること
（6）求職活動を継続的に行っていること
（7）就学していること
（8）児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあること
（9）配偶者からの暴力により子どもの保育を行うことが困難であること
（10）育児休業取得時に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要であること
（11）前各号に類する事由であると村長が認める場合