様式第5号（第9条関係）

退　　所　　届

年　　月　　日

東京都三宅島三宅村長　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　

　退所させていただきたく、次のとおり届出いたします。

フリガナ
入所児童		生　年　月　日	性　別	備　考	
		　　　年　　月　　日	男・女		
住所		
保育所名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　保育園	
退所時期	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

退所理由