様式第2号(第7条関係)

保育の利用を必要とする証明書

東京都三宅島三宅村長　様

　児童の保育所入所にかかる保護者の就労状況等については次のとおりです。また、就労状況等に関する調査(職場への確認の電話、現地調査等)を予告なく行うことについて同意します。
フリガナ	　	児童との続柄	
保護者氏名	　	□父　□母　□その他(　　　　　　)	
住　所
連絡先	住所：三宅村

電話：	

□①就労( 正規 ・ 臨時 ・ パート ・ 自営 ・ 育児休業 )　　□②出産　　□③疾病・負傷・障害
□④介護等　　□⑤災害復旧　　□⑥求職活動　　□⑦就学　　□⑧その他(　　　　　　　　　　　)	
①就労	　※就労証明書を添付（必ず事業主か、雇用の責任者が記入してください。)	
②出産	　年　　　月　　　日　出産予定
※母子健康手帳の写し添付	
③疾病・負傷・障害	　※診断書などを添付	
④介護等	　※介護認定などのわかる書類を添付	
⑤災害復旧	　　　　　年　　　月　　　日　罹災
※罹災証明書(写し可)を添付	
⑥求職活動	　※求職活動状況申込書を添付	
⑦就学	　　　　　年　　　月　　　日　入学
※在学証明書・授業のカリキュラム(写し可)を添付	
⑧その他		
就労状況等
他の状況
(優先利用)	□ひとり親家庭　　　　　□生活保護世帯　　　　　　　□生計中心者の失業
□虐待やDVのおそれ　　　□子どもが障害を有する　　　□育児休業明け
□兄弟姉妹保育園利用　　□その他村長が定める場合	

(記入上の注意)
　この証明書は、保育所入所児童の家庭で保育の必要な状況(労働等の状況)を把握する書類で、保育所への入所決定のほか土曜日保育等の実施をする際の資料となりますので、正確に記入してください。
また、証明内容に変更があった場合は、必ず保育園または村役場窓口までご連絡ください。必要に応じて証明書の提出が必要になります。
なお、この証明書は、1人の児童に対して、父母それぞれ必要になります。